SOTE -uudistus muuttaa suomalaista hyvinvointimallia

Hyvinvointimallit

Kansainvälisessä vertailussa voidaan erottaa ainakin neljä erilaista hyvinvointimallia, kapitalismin toimintatapaa (Esping-Andersen 1990; Heinonen 1999, 47 – 53, 2001; Greve 2015). Voi puhua liberaalista, korporatiivis-konservatiivisesta, aasialaisesta mikro-korporatistisesta ja pohjoismaisesta hyvinvointimallista. Liberaali hyvinvointimalli on markkinapohjainen malli (USA, muut anglosaksiset maat), korporatiivis-konservatiivinen malli ei luota markkinoihin kuten liberaali malli vaan siinä vastuu on suurelta osin valtiolla ja perheyhteisöillä (Keski- ja Etelä-Eurooppa) ja pohjoismainen malli perustuu laajaan julkiseen järjestelmään niin sosiaaliturvan kuin palvelujenkin osalta. Usein puhutaan myös väestön markkinariippuvuuden asteesta malleja erottavana tekijänä. Tältä osin puhutaan valtaresursseista ja niiden merkityksestä kunkin mallin rakentumisessa. Erityisesti työväenliike ja ammattiyhdistysliike ovat vaikuttaneet kunkin mallin toimintatapaan ja laajuuteen. Kysymys on marxilaisittain ilmaistuna lisätyön tulosten käytöstä ja sen vaihtelusta eri maaryhmien välillä.

1990-luvulla tapahtunut markkinoiden kansainvälinen maailmanlaajuinen vapauttaminen on lisännyt paineita erityisesti pohjoismaista mallia kohtaan ja suosinut kehitystä kohti markkinavetoista, epävarmaa ja sisäisesti eriytyvää kapitalismia. Joustavuus ja jatkuva muutos ovat muutoksen keskeisiä avainsanoja.

Hyvinvointimallilla ymmärrän sitä laajaa kokonaisuutta, jossa hyvinvointivaltio (ensimmäinen sektori), voittoa tavoitteleva toiminta (toinen sektori), ei-voittoa tavoitteleva järjestöjen toiminta ja vapaaehtoistoiminta (kolmas sektori) ja kotitaloudet, naapuriapu sekä löyhät sosiaaliset verkostot (neljäs sektori) toimivat rinnatusten ja luovat kansalaisilleen enemmän tai vähemmän hyvinvointia.

Suomalaisessa yhteiskunnassa hyvinvointimallin kehitys on käynyt läpi reilussa sadassa vuodessa kolme eri vaihetta. Sääty-yhteiskunnasta on edetty pienviljelijäprojektin kautta pohjoismaiseen hyvinvointimalliin (Heinonen 1990, 1999). Muutos mallista toiseen on tapahtunut sarjana jatkuvia ja syvällisiä rakennemuutoksia. 1960-luvun rakennemuutoksen seurauksena Suomi modernisoitui. Siitä tuli nykyaikainen teollistunut ja palveluvaltainen maa, mutta myös samalla pohjoismaisen mallin mukainen hyvinvointivaltio. Sotien jälkeen kolmen suuren yhteistyön ajoista ja erityisesti 1960-luvulta alkaen suomalainen hyvinvointimalli muotoutui pohjoismaiseksi, niin sanotuksi universaaliksi malliksi (Uljas 2005, 2012). Väestön uusintaminen muuttui pääosin markkinakulutukseen ja palkkatyöhön perustuvaksi, ja tätä uusintamismallia täydennettiin valtiollisella ja kunnallisella sosiaalipolitiikalla Pekka Kuusen ”60-luvun sosiaalipolitiikka” -ohjelman (1961) osviittojen mukaisesti.

Kaikki ei kuitenkaan mennyt niin kuin oli odotettu. Erityisesti 1990-luvulta alkaen olemme joutuneet todistamaan ympärillämme syvää murrosta, aikakauden muutosta. Työttömyys lisääntyi ja huomattava osa suomalaisista köyhtyi. Hyvinvointimallimme ulkoiset ehdot muuttuivat, ja kahdesti päälle kaatunut syvä talouslama ja sen myötä Suomeen vakiintunut uusliberalistinen yhteiskuntapolitiikka haastoivat monelta osin Suomen mallin. Ns. kansankoti alkoi mutua kilpailuyhteiskunnaksi. Kilpailukyky ja tuottavuus alkoivat tunkeutua myös hyvinvointivaltion sisälle.

1990-luvun jälkeen olemme tulleet pohjoismaisen ja siten myös suomalaisen hyvinvointimallin kehityksessä sen uuteen vaiheeseen. Vanhan hyvinvointimallin perusteita järkyttävät ennen muuta neljä toisiinsa vahvasti kietoutuvaa muutosta: rahamarkkinoiden vapauttaminen, julkisen sektorin uudistaminen (New Public Management), työmarkkinoiden muutokset (joustot, pätkätyöt) ja sosiaalipolitiikan uudistaminen (ns. aktiivinen sosiaalipolitiikka: vastikkeellinen sosiaaliturva). Kysymys on aidosti uusliberalistisesta yhteiskuntapolitiikan linjasta.

SOTE -uudistus

Paljon puhuttu SOTE -uudistus merkitsee ennen kaikkea julkisen sektorin toiminnan syvällistä muuttamista sosiaali- ja terveyspalvelujen toimintamallia uudistamalla. Kun edelliset hallitukset lähtivät suunnittelemaan kuntaremonttia, ne sanoivat toteuttavansa maan laajuisen kuntauudistuksen, jonka tavoitteena on vahvoihin kuntiin perustuva elinvoimainen kuntarakenne. Suunnitelma toisensa jälkeen lensi romukoppaan. Rahaa paloi, mutta itse hanke ei edennyt vaikka puhetta ja kalvosulkeisia kyllä riitti.

Lopulta naftaliinista kaivettiin esitys viidestä erityisvastuualueesta (ERVA), joiden pohjana olivat viiden yliopistokaupungin sairaanhoitopiirit. Karkeasti kukin niistä olisi järjestänyt noin miljoonan suomalaisen sosiaali- ja terveyspalvelut. Käytännössä uudistus olisi merkinnyt viiden valtavan hallintohimmelin perustamista Suomeen. Viisi SOTE -aluetta olisi saanut noin puolet kuntien rahoista sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen. Hanke oli kuitenkin perustuslain vastainen: se olisi kaventanut olennaisesti kuntien itsehallintoa ja niiden oikeutta verotuloihin ja ylipäätään kansanvaltaisuutta. Se ei toteutunut.

Juha Sipilän hallitus lähti liikkeelle kokonaan uudelta pohjalta. Se esitti uudistukselle kansainvälisen mallin mukaisesti kolme hallinnon tasoa: kunnat, alue/maakuntahallinto ja valtio. Esityksen mukaan SOTE -palvelujen järjestämisvastuu siirtyy tässä mallissa maakunnille. Samalla maakuntiin tulee maakuntavaalit, joissa valitaan maakuntavaltuustot. Tehdyn esityksen mukaan itsehallinnollisia maakuntia olisi kaikkiaan 18. Maakunnallisille itsehallintoalueille tulee uudistuksessa SOTE -tehtävät, pelastustoimi, maakuntien liittojen tehtävät, ELY- keskusten alueiden ja niiden elinkeinoelämän kehittämistehtävät sekä ympäristöterveydenhuolto.

Uusi esitys on viittä SOTE -aluetta parempi vaihtoehto. Siinä maakuntiin valitaan kunnallisvaalien yhteydessä maakuntavaltuustot, jotka huolehtivat maakunnallisten palvelujen ja tehtävien toteuttamisesta. Mutta itsessään uudistuksen toteuttamistapa näyttää olevan monilta osin ongelmallinen.

Ensinnäkin palvelujen rahoitus tulee valtiolta. Maakunnille ei tule omaa verotusoikeutta. Edelleen toiseksi kuntien laaja noin 3000 SOTE -kiinteistön sosiaali- ja terveyspalvelujen kiinteistömassa olisi jotenkin siirrettävä maakunnille. Mistä arvosta ja miten tämä tapahtuu? Kolmanneksi miten, millä aikataululla ja millä työehdoilla 215 000 kuntien työntekijöitä siirtyy maakuntiin? Ja edelleen neljänneksi miten ns. valinnanvapaus ja palvelujen yksityistäminen sekä kilpailuttaminen vaikuttavat palveluihin, miten käy lähipalvelujen jne. Avoimia, ratkaisemattomia kysymyksiä on siis paljon.

Hankkeeseen laajuus on valtava. Myös sen vaikutukset suomalaiseen hyvinvointimalliin ovat suuret ja syvälliset. Voi puhua jopa suurimmasta muutoshankkeesta vuosikymmeniin. SOTE -uudistuksessa on tapahtumassa erityisesti kaksi isoa muutosta. Maakuntamalli on keskustan vanha vaatimus, jonka se on saamassa nyt läpi. Valinnanvapaus taas on kokoomuksen vaatimus, jonka se on myös saamassa läpi. Maakuntamalli merkitsee kuntien aseman olennaista muuttumista. Valinnanvapaus taas tuo markkina-ajattelun yhä vahvemmin osaksi suomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja samalla liikuttaa hyvinvointimalliamme monen piirun verran kohti liberaalia mallia.

Hyvinvointimallin muutos

Kuntien aseman muutos

Erityisen iso ja avoin kysymys on mitä kunnille tapahtuu, jos ja kun noin puolet niiden rahoista ja tehtävistä siirtyy maakuntatasolle. Kunnat ovat jo pitkään tuottaneet pääosan meidän julkisista palveluistamme: sosiaali- ja terveyspalvelut, koulutuspalvelut, kulttuuripalvelut ja ympäristöpalvelut. Juuri kunnissa on kyetty hyvällä tavalla yhdistämään ihmisten arjen tasolla sekä sosiaalinen että ympäristöllinen näkökulma. Tässä mielessä voi perustellusti sanoa, että suomalainen kuntajärjestelmä on monella tapaa punavihreä saavutus. Jo Forssan vuoden 1903 ohjelmassa tämä tavoite nostettiin selkeästi esiin: ”Kuntien on otettava haltuunsa sellaiset liikealat, joita se voi menestyksellä hoitaa tai jotka yksityisten hallussa olleen saattavat kunnan jäsenet heistä suuressa määrässä riippuvaisiksi”.

Jos huomattava osa kuntien tehtävistä ja rahoista siirtyy maakunnalliselle tasolle, mitä jää jäljelle? Tätä asiaa voi pohtia ainakin neljästä näkökulmasta. Ne ovat ”hyvinvointikunta”, ”elinvoimakunta”, ”kaupunkiympäristökunta” ja ”demokratiakunta” (ks. Airaksinen & Haveri & Jäntti & Härkönen 2015).

Hyvinvointikunnan tehtäviksi jäävät kuntalaisten terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, ikäihmisten hyvinvoinnin ylläpitäminen, lasten ja nuorten kasvun tukeminen (varhaiskasvatus, koulut), sivistys, kulttuuri ja liikunta sekä korkeakouluyhteistyö. Hyvinvoinnin tuottamiseen liittyviä tehtäviä jää siis edelleen kunnille, mutta kuntien välineet hyvinvoinnin ylläpitämiseen ja monien ongelmien ennaltaehkäisyyn kyllä vähenevät merkittävästi. Vaarana voi olla, että hyvinvointitehtävät typistyvät kunnissa pitkälti vain urheiluksi, liikunnaksi ja kulttuuriksi, jotka sinänsä ovat tärkeitä ja olennaisia toimintoja.

Erityisesti on syytä kysyä, mitä sosiaali- ja terveyspalveluista pitäisi jäädä edelleen kuntien lähipalveluiksi? Tulisiko nimenomaan sosiaalipalvelut jättää edelleen pääosin kuntien hoidettaviksi? Ne ovat lähipalveluita ja tieto niistä on kunnissa. Ne ovat tärkeä osa kuntien tuottamaa perustason paikallista hyvinvoinnin kokonaisuutta, palveluketjua, jota ei saisi missään nimessä rikkoa. SOTE -uudistus voi pahimmillaan luoda liian monimutkaisen rakenteen ja pirstoa hyvin toimivia palvelukokonaisuuksia. Tästä asiakokonaisuudesta olisi tämän vuoksi syytä vielä keskustella ja väitellä kunnolla.

Elinvoimakunnan tehtävinä ovat elinkeinopolitiikka, innovaatiopolitiikka ja työllisyyspolitiikka, korkeakouluyhteistyö, kansainväliset asiat sekä tietyiltä osin maa- ja asuntopolitiikka. Ainakin Tampereella kokoomus korostaa sitä, että kunnista on tulossa pääosin elinvoimakuntia. Tällöin vaarana on, että se haluaa kehittää niistä vain jonkinlaisia paikallisten kauppakamarien postilaatikoita ja viestinviejiä. SOTE -uudistus itsessään on alistettu elinkeinopoliittisille tavoitteille ja laajojen SOTE -markkinoiden luomiselle.

Kaupunkiympäristökunnan tehtäviä ovat kaupunkisuunnittelu, maankäytön kehittäminen ja kaavoitus Lisäksi sen tehtäviä ovat rakennuttaminen, kunnossapito, liikennesuunnittelu, joukkoliikenne ja ympäristöpolitiikka, ja tietyiltä osin myös ns. viranomaispalvelut.

Demokratiakunnan tehtävät liittyvät itsehallinnollisen yhteisön rakentamiseen, kuntalaisten ja kansalaisyhteiskunnan vaikutusvallan lisäämiseen päätösten valmistelussa ja niiden tekemisessä. Tällöin voidaan puhua suoran demokratian ja edustuksellisen demokratian jonkinlaisesta vuorovaikutuksesta. Tähän liittyvät aluelautakunnat, kaupunginosavaltuustot, osallistuva budjetointi, kuntalaisaloitteet ja kansanäänestykset. Erityisesti osallistuva budjetointi on avain kuntalaisten päätösvallan lisäämiseen. Siinähän osa kunnan budjetista päätetään alueellisesti ja teemakohtaisesti. Kuntalaiset tekevät esityksiä ja panevat asiat tärkeysjärjestykseen ja lopulta kunnanvaltuusto sitten hyväksyy kentältä tulevat esitykset.

Kaiken kaikkiaan kunta on pohjoismaisen hyvinvointimallin eräs keskeisin ydintoimija. Sitä on syytä kehittää ja puolustaa. Valittu maakuntiin pohjautuva SOTE -linjaus antaa tähän kyllä mahdollisuuksia, jos maakunnilla ja kunnilla on oikea työnjako palvelujen tuottamisessa. Niin maakunnista kuin kunnistakin voi muodostua aidosti demokraattisia toimijoita ja suomalaisen hyvinvointimallin osia, jos halua ja poliittista osaamista on.

Valinnanvapaus

Uusliberalisti Risto Harisalo (2014) puhuu siitä, että hyvinvointivaltion kehityksessä on nähtävissä ainakin kaksi vaihetta: yhtäältä julkisen vallan ensisijaisuuden vaihe ja toisaalta uuden julkisen johtamisen (NPM) vaihe. Näin näyttää olevan suomalaisenkin mallin kohdalla. Varhaisvaiheessa työväenliikkeen asema oli vahva ja hyvinvointivaltio kehittyi pitkälti valtiollisena ja kunnallisena toimijana (Uljas 2005 ja 2012). Palvelujen tuotanto oli pitkälti julkishallintovetoista. 1990-luvun kuluessa vasemmiston ja työväenliikkeen voimien hiipuessa uusliberalistinen yhteiskuntapolitiikan linja löi itsensä läpi. Uusi julkinen johtaminen ja tilaaja-tuottaja -malli (Tiltu) ovat olleet uuden aikakauden keskeiset ajattelu- ja toimintatavat.

Uudelle julkiselle johtamiselle on ollut ominaista bisnes -tyylinen johtaminen, julkisen sektorin johtaminen ja hallinnointi yritysten tapaan. Tavaratuotannon, jakelun ja kuluttamisen käsitteistö ja organisointitapa on siirretty kuntien sisälle erityisesti tilaaja-tuottaja -mallin avulla. Käytännössä markkinamekanismit ja markkinaohjaus on uitettu monella tapaa kuntien sisälle.

Tiltu on palvelujen ohjausjärjestelmä ja uudenlainen julkisen hallinnon muoto, jossa konsernijohdon tai sen valtuuttaman tilaajan ja sopimuspuolena toimivan tuottajan roolit on eriytetty ja joiden välistä toimintaa ohjataan sopimuksilla. Perusideana on, että palveluja tilaavat yksiköt erotetaan niitä tuottavista.

Harisalon (2014) mielestä kehityksen toinenkaan vaihe ei ole edennyt riittävän pitkälle. Siksi julkisen vallan on hänen mielestään murrettava julkiset monopolit ”generoimalla yrittäjyyttä” ja sallimalla yrittäjille mahdollisimman vapaa pääsy palvelujen tuottamisen alueelle. Mistä muusta Harisalo tässä puhuu kuin SOTE -uudistuksen valinnanvapaudesta? Hän on kokoomuslaisen ajattelun uusliberalistinen pääideologi meillä Suomessa.

SOTE -uudistuksessa kaikki valinnanvapauden piiriin tulevat maakunnan julkiset palvelut on tarkoitus yhtiöittää maakuntien palveluyhtiöiksi silloin, kun maakunta hoitaa SOTE -tehtäviä kilpailutilanteessa markkinoilla tai palvelut ovat asiakkaan valinnanvapauden piirissä.  Iso osa palveluja on tarkoitus siirtää markkinoille EU -korttia käyttäen. Julkishallintovetoisesta sosiaali- ja terveyspalvelukulttuurista siirrytään äkkirysäyksellä markkinavetoiseen tuotantokulttuuriin. Yhtiöittämisessä on kysymys suomalaisesta poliittisesta päätöksestä. EU ei pakota yhtiöittämään palveluja.

Jos maakunnat perustuvat osakeyhtiöitä ja yhtiöittävät lähes kaikki julkiset SOTE -palvelut, aletaan toimia osakeyhtiölain, ei enää kuntalain säännöillä. Tämä vie toimintaa pois poliittisesta kontrollista. Kun osakeyhtiöissä toimitaan, osakeyhtiölaki menee aina kuntalain ohi. Osakeyhtiön tarkoitus on aina tuottaa voittoa omistajilleen. Mutta niin kauan kun omistajana on vaikkapa maakunta, myös poliittiset intressit vaikuttavat taloudellisten intressien rinnalla. Tästä voi syntyä monia ongelmia. Julkisuuslaki ei ulotu osakeyhtiöihin. Verorahoilla kyllä toimitaan, mutta julkisuudelta piilossa. Entä tulevatko isot toimijat hallitsemaan markkinoita? Verorahoilla suositaan suuria, kansainvälisiä yrityksiä. Onko vaarana korruption kasvu ja jopa jonkinlainen suurten veroparatiisiyhtiöiden kartelli tai monopoli? Julkisen vallan käyttö yhtiömuodossa on ylipäätään ongelmallista. Toimiva palveluketju voi pirstoutua, järjestelmä voi muuttua aiempaa ennakoimattomaksi ja vaikeammin hallittavaksi kokonaisuudeksi. Kustannussäästöjen sijaan lasku voikin kasvaa.

Valinnanvapaus tarkoittaa sitä, että kukin palvelujen käyttäjä valitsee SOTE -keskuksen. Se on sosiaali- ja terveyskeskus, josta saa hoitajan ja lääkärin palveluita sekä sosiaalipalveluneuvontaa.  Se voi olla maakunnan kriteerit täyttävä julkinen, yksityinen tai kolmannen sektorin toimija. Palvelujen käyttäjä tekee valinnan vuodeksi kerrallaan. Asiakasmaksu on kaikissa sama. Mutta onko palvelujen käyttäjillä kykyä valita palveluvalikosta itselleen sopiva ja toimiva keskus? Eikö tämä johda käytännössä mittavan palveluohjaukseen tarpeeseen koko maassa?

Ongelmia tuo lisäksi se, että maakunnissa on tarkoitus erottaa palvelujen järjestämisvastuu ja tuottaminen. Käytännössähän tämä tarkoittaisi sitä, että koko maahan luotaisiin tilaaja-tuottaja -malli. Tämä tuntuu oudolta, koska monissa suurissa kunnissa siitä on luovuttu. Näin on tapahtunut mm. Oulussa ja Tampereella. Syynä on ollut se, että palvelujen järjestäjällä ei ole ollut kunnon mahdollisuutta vaikuttaa tuotantoon ja kustannukset sekä hallinto ovat kasvaneet voimakkaasti.

Residuaalimalli

 SOTE -suunnitelmassa on kaavailtu maakuntiin palvelulaitoksia. Ne vastaavat maakuntien omasta palvelutuotannosta silloin, kun ei toimita markkinoilla. Siellä tehdään viranomaispäätöksiä, käytetään julkista valtaa ja tuotetaan palvelujen käyttäjille palvelut silloin, kun niitä ei ole muuten saatavilla. Palvelulaitosten toimintaidea viittaa vahvasti residuaaliseen sosiaalipolitiikan perinteeseen. Monitarpeisten ja huono-osaisten palvelut tulisivat maakunnan palvelulaitokselle ja muut olisivat markkinoilla. Kovin kaukana ei tällöin olla liberaalia, anglosaksista hyvinvointimallia.

Tarveharintaperiaatteella, köyhäinhoidollisella, residuaalisella sosiaalipolitiikalla on pitkät perinteet. Suomessa on puhuttu usein vaivaishoidosta ja köyhäinhoidosta. Se on alkujaan ollut tarkoitettu niitä varten joilla ei ollut omaisuutta (johtavat säädyt), eläkkeitä (valtion virkamiehet), kassoja (käsityöläiset) eikä isäntää (siis työtä). Sen huoltovelvollisuus on aina ollut viimesijainen. Viime vuosikymmeninä on puhuttu sosiaalihuollosta ja sen erilaisista tarveharkintasovellutuksista. Nykypäivän toimeentulotuki on tämän perinteen jatketta.

Residuaalinen malli toimii puhtaimmillaan sellaisissa taloudelliseen individualismiin, kilpailuun ja itseapuun kiinnittyvässä markkinayhteiskunnassa, jossa uskotaan, että vapaat markkinat pitkälti järjestävä tuotannon ja hyödykkeiden jakamisen yhteiskunnallisesti parhaalla ja optimaalisella tavalla. Residuaalinen sosiaalipolitiikka puuttuu peliin vasta kun markkinat ja kansalaisyhteiskunta epäonnistuvat toiminnoissaan.

Palvelujen kolmijako

Ihmisten sosiaalisia sidoksia voi kuvata vaikuttamisen strategioista käsin. Albert Hirschman (1970) sanoo, että Exit (lähtö) on äänestämistä jaloillaan. Se on markkinoiden perusmekanismi. Voice (ääni) on mahdollisuus ilmaista kantansa äänellään ja toimimalla (äänestäminen, protestit, kollektiivinen toiminta jne.). Lojaliteetti taas merkitsee sellaisia siteitä ja samaistumista, jotka rajoittavat haluamme lähteä tai protestoida.  Exit on markkinoiden perusmekanismi, Voice valtion ja kunnan ja lojaliteetti perheen sekä yhteisöjen.

Kilpailluilla markkinoilla yksilöt toimivat kuluttajina rahasuhteissa ja ilmaisevat tarpeitaan ostopäätöksin. Julkisissa palveluissa yksilöt toimivat poliittisina kansalaisina ja asiakkaina, joilla on oikeuksia ja yhteisiä etuja. Perheissä, yhteisöissä ja järjestöissä yksilöt toimivat kanssaihmisinä suorassa vuorovaikutuksessa keskenään. Välittäminen ja luottamus yleensä korostuvat tällaisissa suhteissa.

Ei ole vaikea nähdä SOTE -uudistuksen valinnanvapauden idean sisältöä ja tavoitetta. Raha seuraa potilasta eli kuluttajaa, joka tekee valintoja markkinoilla toimivien kolmenlaisten SOTE -keskusten välillä. Markkinayhteiskuntaa tässä ollaan aivan tietoisesti rakentamassa.

Lopuksi

Näyttää siltä, että SOTE -uudistus on viemässä Suomea kohti liberaalia hyvinvointimallia. Yhtäältä markkinayhteiskunta vahvistuu valinnanvapauden kautta ja toisaalta residuaalimalli vahvistuu palvelulaitosten kautta. Molemmat osaset ovat aivan olennaisia piirteitä liberaalissa hyvinvointimallissa.

Suunta on huono. Palvelujen käyttäjän kannalta katsottuna hyvinvointipalvelut eivät voi olla vain joko residuaalisia armopaloja tai markkinoilta hankittava tuotteita, vaan niiden olisi edelleenkin oltava kansalaisten autonomiaa ja vapautta rakentava sosiaalinen oikeus, kuten universalistiseen pohjoismaiseen hyvinvointimalliin on perinteisesti kuulunut.

SOTE- uudistusta tulisi suunnata kokonaan uusille urille. Perus- ja lähipalvelut tulisi jättää pääosin kuntien vastuulle, erityispalvelut maakuntien vastuulle. Julkisten palvelujen yhtiöittämispakosta tulisi luopua, eikä valtakunnallista tilaaja-tuottaja -mallia tulisi ottaa käyttöön. Järjestämisen ja tuottamisen erottamisesta tulisi luopua. Kunnissa tulisi kehittää lähidemokratiaa, muun muassa osallistuvaa budjetointia ja aluelautakuntia. Suuntana tulisi olla pohjoismaisen, universaalin hyvinvointimallin kehittäminen, ei sen purkaminen (ks. Heinonen 2015; Taimio 2015).  

Lähteet:

Airaksinen, Jenni & Haveri, Arto & Jäntti, Antti & Härkönen, Helena (2015) Miten kuntien rooli muuttuu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen siirtyessä maakunnalliselle vastuulle? www.pirkanmaa.fi/aluekehitys. Pirkanmaanliitto.

Esping-Andersen, Gösta (1990) Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge: Polity Press.

Grewe, Bent (2015) Welfare and the Welfare State. Present and Future. New York: Routledge.

Harisalo, Risto (2014) Yhteiskunnan muutos ja muuttaminen. Tampereen kauppakamari -lehti 5.

Heinonen, Jari (1990) Pienviljelijäprojektista sosiaalivaltioon. Tampere: Tampereen yliopisto.

Heinonen, Jari (1999) Hyvinvointimalli murroksessa. Aikamme sosiaalinen kysymys ja sen ratkaisuvaihtoehdot. Helsinki: TA – Tieto.

Heinonen, Jari (2001) Japanin hyvinvointimalli vaikeuksissa. Yhteiskuntapolitiikka 2/2001.

Heinonen, Jari (2015) Uuden hyvinvointimallin rakentaminen: Marxin näkökulmaa tarvitaan. Teoksessa Marxin Pääoman ajankohtaisuus. Helsinki. TA – Tieto.

Hirschman, Albert (1970) Exit, Voice and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations, and States. Cambridge: Harvard University Press.

Kuusi, Pekka (1961) 60 -luvun sosiaalipolitiikka. Porvoo: WSOY.

Taimio, Heikki (toim.) (2015) Hyvinvointivaltio 2010-luvulla – mitä kello on lyönyt? Helsinki: Palkansaajien tutkimuslaitos.

Uljas, Päivi (2005) Taistelu sosiaaliturvasta. Helsinki: Like.

Uljas, Päivi (2012) Hyvinvointivaltion läpimurto. Helsinki: Into Kustannus.

Jari Heinonen

Ajankohtaista

13.2.17

Valtuustoaloite joukkoliikenteen seniorialennusajan pidentämiseksi ja rollaattorin käyttäjän vapaan matkustusoikeuden myöntämiseksi

Tampereen joukkoliikenteessä on monenlaisia alennuksia ja erikoislippuja. Pääosin nämä ovat toimivia ja oikeudenmukaisia. Linja-autoissa saa matkustaa maksutta yksi…

13.6.16

Valtuustoaloite Yhteinen pöytä – hankkeen kehittämiseksi Tampereen kaupungissa

Vantaalla on kehitetty ”Yhteinen pöytä” – hanke, joka luo verkostoa ja mallia yhteisölliselle ruoka-aputoiminnalle ja hävikkiruoan keskitetylle jakelulle.…

15.5.16

Valtuustoaloite sosiaalisen raportoinnin aloittamiseksi Tampereella

Keväällä 2015 tuli voimaan uusi sosiaalihuoltolaki. Sen tarkoituksena on varmistaa, että kuntalaiset saavat tarvitsemansa palvelut oikeaan aikaan ja…

Hyvinvointimallit

Kansainvälisessä vertailussa voidaan erottaa ainakin neljä erilaista hyvinvointimallia, kapitalismin toimintatapaa (Esping-Andersen 1990; Heinonen 1999, 47 – 53, 2001; Greve 2015). Voi puhua liberaalista, korporatiivis-konservatiivisesta, aasialaisesta mikro-korporatistisesta ja pohjoismaisesta hyvinvointimallista. Liberaali hyvinvointimalli on markkinapohjainen malli (USA, muut anglosaksiset maat), korporatiivis-konservatiivinen malli ei luota markkinoihin kuten liberaali malli vaan siinä vastuu on suurelta osin valtiolla ja perheyhteisöillä (Keski- ja Etelä-Eurooppa) ja pohjoismainen malli perustuu laajaan julkiseen järjestelmään niin sosiaaliturvan kuin palvelujenkin osalta. Usein puhutaan myös väestön markkinariippuvuuden asteesta malleja erottavana tekijänä. Tältä osin puhutaan valtaresursseista ja niiden merkityksestä kunkin mallin rakentumisessa. Erityisesti työväenliike ja ammattiyhdistysliike ovat vaikuttaneet kunkin mallin toimintatapaan ja laajuuteen. Kysymys on marxilaisittain ilmaistuna lisätyön tulosten käytöstä ja sen vaihtelusta eri maaryhmien välillä.

1990-luvulla tapahtunut markkinoiden kansainvälinen maailmanlaajuinen vapauttaminen on lisännyt paineita erityisesti pohjoismaista mallia kohtaan ja suosinut kehitystä kohti markkinavetoista, epävarmaa ja sisäisesti eriytyvää kapitalismia. Joustavuus ja jatkuva muutos ovat muutoksen keskeisiä avainsanoja.

Hyvinvointimallilla ymmärrän sitä laajaa kokonaisuutta, jossa hyvinvointivaltio (ensimmäinen sektori), voittoa tavoitteleva toiminta (toinen sektori), ei-voittoa tavoitteleva järjestöjen toiminta ja vapaaehtoistoiminta (kolmas sektori) ja kotitaloudet, naapuriapu sekä löyhät sosiaaliset verkostot (neljäs sektori) toimivat rinnatusten ja luovat kansalaisilleen enemmän tai vähemmän hyvinvointia.

Suomalaisessa yhteiskunnassa hyvinvointimallin kehitys on käynyt läpi reilussa sadassa vuodessa kolme eri vaihetta. Sääty-yhteiskunnasta on edetty pienviljelijäprojektin kautta pohjoismaiseen hyvinvointimalliin (Heinonen 1990, 1999). Muutos mallista toiseen on tapahtunut sarjana jatkuvia ja syvällisiä rakennemuutoksia. 1960-luvun rakennemuutoksen seurauksena Suomi modernisoitui. Siitä tuli nykyaikainen teollistunut ja palveluvaltainen maa, mutta myös samalla pohjoismaisen mallin mukainen hyvinvointivaltio. Sotien jälkeen kolmen suuren yhteistyön ajoista ja erityisesti 1960-luvulta alkaen suomalainen hyvinvointimalli muotoutui pohjoismaiseksi, niin sanotuksi universaaliksi malliksi (Uljas 2005, 2012). Väestön uusintaminen muuttui pääosin markkinakulutukseen ja palkkatyöhön perustuvaksi, ja tätä uusintamismallia täydennettiin valtiollisella ja kunnallisella sosiaalipolitiikalla Pekka Kuusen ”60-luvun sosiaalipolitiikka” -ohjelman (1961) osviittojen mukaisesti.

Kaikki ei kuitenkaan mennyt niin kuin oli odotettu. Erityisesti 1990-luvulta alkaen olemme joutuneet todistamaan ympärillämme syvää murrosta, aikakauden muutosta. Työttömyys lisääntyi ja huomattava osa suomalaisista köyhtyi. Hyvinvointimallimme ulkoiset ehdot muuttuivat, ja kahdesti päälle kaatunut syvä talouslama ja sen myötä Suomeen vakiintunut uusliberalistinen yhteiskuntapolitiikka haastoivat monelta osin Suomen mallin. Ns. kansankoti alkoi mutua kilpailuyhteiskunnaksi. Kilpailukyky ja tuottavuus alkoivat tunkeutua myös hyvinvointivaltion sisälle.

1990-luvun jälkeen olemme tulleet pohjoismaisen ja siten myös suomalaisen hyvinvointimallin kehityksessä sen uuteen vaiheeseen. Vanhan hyvinvointimallin perusteita järkyttävät ennen muuta neljä toisiinsa vahvasti kietoutuvaa muutosta: rahamarkkinoiden vapauttaminen, julkisen sektorin uudistaminen (New Public Management), työmarkkinoiden muutokset (joustot, pätkätyöt) ja sosiaalipolitiikan uudistaminen (ns. aktiivinen sosiaalipolitiikka: vastikkeellinen sosiaaliturva). Kysymys on aidosti uusliberalistisesta yhteiskuntapolitiikan linjasta.

SOTE -uudistus

Paljon puhuttu SOTE -uudistus merkitsee ennen kaikkea julkisen sektorin toiminnan syvällistä muuttamista sosiaali- ja terveyspalvelujen toimintamallia uudistamalla. Kun edelliset hallitukset lähtivät suunnittelemaan kuntaremonttia, ne sanoivat toteuttavansa maan laajuisen kuntauudistuksen, jonka tavoitteena on vahvoihin kuntiin perustuva elinvoimainen kuntarakenne. Suunnitelma toisensa jälkeen lensi romukoppaan. Rahaa paloi, mutta itse hanke ei edennyt vaikka puhetta ja kalvosulkeisia kyllä riitti.

Lopulta naftaliinista kaivettiin esitys viidestä erityisvastuualueesta (ERVA), joiden pohjana olivat viiden yliopistokaupungin sairaanhoitopiirit. Karkeasti kukin niistä olisi järjestänyt noin miljoonan suomalaisen sosiaali- ja terveyspalvelut. Käytännössä uudistus olisi merkinnyt viiden valtavan hallintohimmelin perustamista Suomeen. Viisi SOTE -aluetta olisi saanut noin puolet kuntien rahoista sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen. Hanke oli kuitenkin perustuslain vastainen: se olisi kaventanut olennaisesti kuntien itsehallintoa ja niiden oikeutta verotuloihin ja ylipäätään kansanvaltaisuutta. Se ei toteutunut.

Juha Sipilän hallitus lähti liikkeelle kokonaan uudelta pohjalta. Se esitti uudistukselle kansainvälisen mallin mukaisesti kolme hallinnon tasoa: kunnat, alue/maakuntahallinto ja valtio. Esityksen mukaan SOTE -palvelujen järjestämisvastuu siirtyy tässä mallissa maakunnille. Samalla maakuntiin tulee maakuntavaalit, joissa valitaan maakuntavaltuustot. Tehdyn esityksen mukaan itsehallinnollisia maakuntia olisi kaikkiaan 18. Maakunnallisille itsehallintoalueille tulee uudistuksessa SOTE -tehtävät, pelastustoimi, maakuntien liittojen tehtävät, ELY- keskusten alueiden ja niiden elinkeinoelämän kehittämistehtävät sekä ympäristöterveydenhuolto.

Uusi esitys on viittä SOTE -aluetta parempi vaihtoehto. Siinä maakuntiin valitaan kunnallisvaalien yhteydessä maakuntavaltuustot, jotka huolehtivat maakunnallisten palvelujen ja tehtävien toteuttamisesta. Mutta itsessään uudistuksen toteuttamistapa näyttää olevan monilta osin ongelmallinen.

Ensinnäkin palvelujen rahoitus tulee valtiolta. Maakunnille ei tule omaa verotusoikeutta. Edelleen toiseksi kuntien laaja noin 3000 SOTE -kiinteistön sosiaali- ja terveyspalvelujen kiinteistömassa olisi jotenkin siirrettävä maakunnille. Mistä arvosta ja miten tämä tapahtuu? Kolmanneksi miten, millä aikataululla ja millä työehdoilla 215 000 kuntien työntekijöitä siirtyy maakuntiin? Ja edelleen neljänneksi miten ns. valinnanvapaus ja palvelujen yksityistäminen sekä kilpailuttaminen vaikuttavat palveluihin, miten käy lähipalvelujen jne. Avoimia, ratkaisemattomia kysymyksiä on siis paljon.

Hankkeeseen laajuus on valtava. Myös sen vaikutukset suomalaiseen hyvinvointimalliin ovat suuret ja syvälliset. Voi puhua jopa suurimmasta muutoshankkeesta vuosikymmeniin. SOTE -uudistuksessa on tapahtumassa erityisesti kaksi isoa muutosta. Maakuntamalli on keskustan vanha vaatimus, jonka se on saamassa nyt läpi. Valinnanvapaus taas on kokoomuksen vaatimus, jonka se on myös saamassa läpi. Maakuntamalli merkitsee kuntien aseman olennaista muuttumista. Valinnanvapaus taas tuo markkina-ajattelun yhä vahvemmin osaksi suomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja samalla liikuttaa hyvinvointimalliamme monen piirun verran kohti liberaalia mallia.

Hyvinvointimallin muutos

Kuntien aseman muutos

Erityisen iso ja avoin kysymys on mitä kunnille tapahtuu, jos ja kun noin puolet niiden rahoista ja tehtävistä siirtyy maakuntatasolle. Kunnat ovat jo pitkään tuottaneet pääosan meidän julkisista palveluistamme: sosiaali- ja terveyspalvelut, koulutuspalvelut, kulttuuripalvelut ja ympäristöpalvelut. Juuri kunnissa on kyetty hyvällä tavalla yhdistämään ihmisten arjen tasolla sekä sosiaalinen että ympäristöllinen näkökulma. Tässä mielessä voi perustellusti sanoa, että suomalainen kuntajärjestelmä on monella tapaa punavihreä saavutus. Jo Forssan vuoden 1903 ohjelmassa tämä tavoite nostettiin selkeästi esiin: ”Kuntien on otettava haltuunsa sellaiset liikealat, joita se voi menestyksellä hoitaa tai jotka yksityisten hallussa olleen saattavat kunnan jäsenet heistä suuressa määrässä riippuvaisiksi”.

Jos huomattava osa kuntien tehtävistä ja rahoista siirtyy maakunnalliselle tasolle, mitä jää jäljelle? Tätä asiaa voi pohtia ainakin neljästä näkökulmasta. Ne ovat ”hyvinvointikunta”, ”elinvoimakunta”, ”kaupunkiympäristökunta” ja ”demokratiakunta” (ks. Airaksinen & Haveri & Jäntti & Härkönen 2015).

Hyvinvointikunnan tehtäviksi jäävät kuntalaisten terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, ikäihmisten hyvinvoinnin ylläpitäminen, lasten ja nuorten kasvun tukeminen (varhaiskasvatus, koulut), sivistys, kulttuuri ja liikunta sekä korkeakouluyhteistyö. Hyvinvoinnin tuottamiseen liittyviä tehtäviä jää siis edelleen kunnille, mutta kuntien välineet hyvinvoinnin ylläpitämiseen ja monien ongelmien ennaltaehkäisyyn kyllä vähenevät merkittävästi. Vaarana voi olla, että hyvinvointitehtävät typistyvät kunnissa pitkälti vain urheiluksi, liikunnaksi ja kulttuuriksi, jotka sinänsä ovat tärkeitä ja olennaisia toimintoja.

Erityisesti on syytä kysyä, mitä sosiaali- ja terveyspalveluista pitäisi jäädä edelleen kuntien lähipalveluiksi? Tulisiko nimenomaan sosiaalipalvelut jättää edelleen pääosin kuntien hoidettaviksi? Ne ovat lähipalveluita ja tieto niistä on kunnissa. Ne ovat tärkeä osa kuntien tuottamaa perustason paikallista hyvinvoinnin kokonaisuutta, palveluketjua, jota ei saisi missään nimessä rikkoa. SOTE -uudistus voi pahimmillaan luoda liian monimutkaisen rakenteen ja pirstoa hyvin toimivia palvelukokonaisuuksia. Tästä asiakokonaisuudesta olisi tämän vuoksi syytä vielä keskustella ja väitellä kunnolla.

Elinvoimakunnan tehtävinä ovat elinkeinopolitiikka, innovaatiopolitiikka ja työllisyyspolitiikka, korkeakouluyhteistyö, kansainväliset asiat sekä tietyiltä osin maa- ja asuntopolitiikka. Ainakin Tampereella kokoomus korostaa sitä, että kunnista on tulossa pääosin elinvoimakuntia. Tällöin vaarana on, että se haluaa kehittää niistä vain jonkinlaisia paikallisten kauppakamarien postilaatikoita ja viestinviejiä. SOTE -uudistus itsessään on alistettu elinkeinopoliittisille tavoitteille ja laajojen SOTE -markkinoiden luomiselle.

Kaupunkiympäristökunnan tehtäviä ovat kaupunkisuunnittelu, maankäytön kehittäminen ja kaavoitus Lisäksi sen tehtäviä ovat rakennuttaminen, kunnossapito, liikennesuunnittelu, joukkoliikenne ja ympäristöpolitiikka, ja tietyiltä osin myös ns. viranomaispalvelut.

Demokratiakunnan tehtävät liittyvät itsehallinnollisen yhteisön rakentamiseen, kuntalaisten ja kansalaisyhteiskunnan vaikutusvallan lisäämiseen päätösten valmistelussa ja niiden tekemisessä. Tällöin voidaan puhua suoran demokratian ja edustuksellisen demokratian jonkinlaisesta vuorovaikutuksesta. Tähän liittyvät aluelautakunnat, kaupunginosavaltuustot, osallistuva budjetointi, kuntalaisaloitteet ja kansanäänestykset. Erityisesti osallistuva budjetointi on avain kuntalaisten päätösvallan lisäämiseen. Siinähän osa kunnan budjetista päätetään alueellisesti ja teemakohtaisesti. Kuntalaiset tekevät esityksiä ja panevat asiat tärkeysjärjestykseen ja lopulta kunnanvaltuusto sitten hyväksyy kentältä tulevat esitykset.

Kaiken kaikkiaan kunta on pohjoismaisen hyvinvointimallin eräs keskeisin ydintoimija. Sitä on syytä kehittää ja puolustaa. Valittu maakuntiin pohjautuva SOTE -linjaus antaa tähän kyllä mahdollisuuksia, jos maakunnilla ja kunnilla on oikea työnjako palvelujen tuottamisessa. Niin maakunnista kuin kunnistakin voi muodostua aidosti demokraattisia toimijoita ja suomalaisen hyvinvointimallin osia, jos halua ja poliittista osaamista on.

Valinnanvapaus

Uusliberalisti Risto Harisalo (2014) puhuu siitä, että hyvinvointivaltion kehityksessä on nähtävissä ainakin kaksi vaihetta: yhtäältä julkisen vallan ensisijaisuuden vaihe ja toisaalta uuden julkisen johtamisen (NPM) vaihe. Näin näyttää olevan suomalaisenkin mallin kohdalla. Varhaisvaiheessa työväenliikkeen asema oli vahva ja hyvinvointivaltio kehittyi pitkälti valtiollisena ja kunnallisena toimijana (Uljas 2005 ja 2012). Palvelujen tuotanto oli pitkälti julkishallintovetoista. 1990-luvun kuluessa vasemmiston ja työväenliikkeen voimien hiipuessa uusliberalistinen yhteiskuntapolitiikan linja löi itsensä läpi. Uusi julkinen johtaminen ja tilaaja-tuottaja -malli (Tiltu) ovat olleet uuden aikakauden keskeiset ajattelu- ja toimintatavat.

Uudelle julkiselle johtamiselle on ollut ominaista bisnes -tyylinen johtaminen, julkisen sektorin johtaminen ja hallinnointi yritysten tapaan. Tavaratuotannon, jakelun ja kuluttamisen käsitteistö ja organisointitapa on siirretty kuntien sisälle erityisesti tilaaja-tuottaja -mallin avulla. Käytännössä markkinamekanismit ja markkinaohjaus on uitettu monella tapaa kuntien sisälle.

Tiltu on palvelujen ohjausjärjestelmä ja uudenlainen julkisen hallinnon muoto, jossa konsernijohdon tai sen valtuuttaman tilaajan ja sopimuspuolena toimivan tuottajan roolit on eriytetty ja joiden välistä toimintaa ohjataan sopimuksilla. Perusideana on, että palveluja tilaavat yksiköt erotetaan niitä tuottavista.

Harisalon (2014) mielestä kehityksen toinenkaan vaihe ei ole edennyt riittävän pitkälle. Siksi julkisen vallan on hänen mielestään murrettava julkiset monopolit ”generoimalla yrittäjyyttä” ja sallimalla yrittäjille mahdollisimman vapaa pääsy palvelujen tuottamisen alueelle. Mistä muusta Harisalo tässä puhuu kuin SOTE -uudistuksen valinnanvapaudesta? Hän on kokoomuslaisen ajattelun uusliberalistinen pääideologi meillä Suomessa.

SOTE -uudistuksessa kaikki valinnanvapauden piiriin tulevat maakunnan julkiset palvelut on tarkoitus yhtiöittää maakuntien palveluyhtiöiksi silloin, kun maakunta hoitaa SOTE -tehtäviä kilpailutilanteessa markkinoilla tai palvelut ovat asiakkaan valinnanvapauden piirissä.  Iso osa palveluja on tarkoitus siirtää markkinoille EU -korttia käyttäen. Julkishallintovetoisesta sosiaali- ja terveyspalvelukulttuurista siirrytään äkkirysäyksellä markkinavetoiseen tuotantokulttuuriin. Yhtiöittämisessä on kysymys suomalaisesta poliittisesta päätöksestä. EU ei pakota yhtiöittämään palveluja.

Jos maakunnat perustuvat osakeyhtiöitä ja yhtiöittävät lähes kaikki julkiset SOTE -palvelut, aletaan toimia osakeyhtiölain, ei enää kuntalain säännöillä. Tämä vie toimintaa pois poliittisesta kontrollista. Kun osakeyhtiöissä toimitaan, osakeyhtiölaki menee aina kuntalain ohi. Osakeyhtiön tarkoitus on aina tuottaa voittoa omistajilleen. Mutta niin kauan kun omistajana on vaikkapa maakunta, myös poliittiset intressit vaikuttavat taloudellisten intressien rinnalla. Tästä voi syntyä monia ongelmia. Julkisuuslaki ei ulotu osakeyhtiöihin. Verorahoilla kyllä toimitaan, mutta julkisuudelta piilossa. Entä tulevatko isot toimijat hallitsemaan markkinoita? Verorahoilla suositaan suuria, kansainvälisiä yrityksiä. Onko vaarana korruption kasvu ja jopa jonkinlainen suurten veroparatiisiyhtiöiden kartelli tai monopoli? Julkisen vallan käyttö yhtiömuodossa on ylipäätään ongelmallista. Toimiva palveluketju voi pirstoutua, järjestelmä voi muuttua aiempaa ennakoimattomaksi ja vaikeammin hallittavaksi kokonaisuudeksi. Kustannussäästöjen sijaan lasku voikin kasvaa.

Valinnanvapaus tarkoittaa sitä, että kukin palvelujen käyttäjä valitsee SOTE -keskuksen. Se on sosiaali- ja terveyskeskus, josta saa hoitajan ja lääkärin palveluita sekä sosiaalipalveluneuvontaa.  Se voi olla maakunnan kriteerit täyttävä julkinen, yksityinen tai kolmannen sektorin toimija. Palvelujen käyttäjä tekee valinnan vuodeksi kerrallaan. Asiakasmaksu on kaikissa sama. Mutta onko palvelujen käyttäjillä kykyä valita palveluvalikosta itselleen sopiva ja toimiva keskus? Eikö tämä johda käytännössä mittavan palveluohjaukseen tarpeeseen koko maassa?

Ongelmia tuo lisäksi se, että maakunnissa on tarkoitus erottaa palvelujen järjestämisvastuu ja tuottaminen. Käytännössähän tämä tarkoittaisi sitä, että koko maahan luotaisiin tilaaja-tuottaja -malli. Tämä tuntuu oudolta, koska monissa suurissa kunnissa siitä on luovuttu. Näin on tapahtunut mm. Oulussa ja Tampereella. Syynä on ollut se, että palvelujen järjestäjällä ei ole ollut kunnon mahdollisuutta vaikuttaa tuotantoon ja kustannukset sekä hallinto ovat kasvaneet voimakkaasti.

Residuaalimalli

 SOTE -suunnitelmassa on kaavailtu maakuntiin palvelulaitoksia. Ne vastaavat maakuntien omasta palvelutuotannosta silloin, kun ei toimita markkinoilla. Siellä tehdään viranomaispäätöksiä, käytetään julkista valtaa ja tuotetaan palvelujen käyttäjille palvelut silloin, kun niitä ei ole muuten saatavilla. Palvelulaitosten toimintaidea viittaa vahvasti residuaaliseen sosiaalipolitiikan perinteeseen. Monitarpeisten ja huono-osaisten palvelut tulisivat maakunnan palvelulaitokselle ja muut olisivat markkinoilla. Kovin kaukana ei tällöin olla liberaalia, anglosaksista hyvinvointimallia.

Tarveharintaperiaatteella, köyhäinhoidollisella, residuaalisella sosiaalipolitiikalla on pitkät perinteet. Suomessa on puhuttu usein vaivaishoidosta ja köyhäinhoidosta. Se on alkujaan ollut tarkoitettu niitä varten joilla ei ollut omaisuutta (johtavat säädyt), eläkkeitä (valtion virkamiehet), kassoja (käsityöläiset) eikä isäntää (siis työtä). Sen huoltovelvollisuus on aina ollut viimesijainen. Viime vuosikymmeninä on puhuttu sosiaalihuollosta ja sen erilaisista tarveharkintasovellutuksista. Nykypäivän toimeentulotuki on tämän perinteen jatketta.

Residuaalinen malli toimii puhtaimmillaan sellaisissa taloudelliseen individualismiin, kilpailuun ja itseapuun kiinnittyvässä markkinayhteiskunnassa, jossa uskotaan, että vapaat markkinat pitkälti järjestävä tuotannon ja hyödykkeiden jakamisen yhteiskunnallisesti parhaalla ja optimaalisella tavalla. Residuaalinen sosiaalipolitiikka puuttuu peliin vasta kun markkinat ja kansalaisyhteiskunta epäonnistuvat toiminnoissaan.

Palvelujen kolmijako

Ihmisten sosiaalisia sidoksia voi kuvata vaikuttamisen strategioista käsin. Albert Hirschman (1970) sanoo, että Exit (lähtö) on äänestämistä jaloillaan. Se on markkinoiden perusmekanismi. Voice (ääni) on mahdollisuus ilmaista kantansa äänellään ja toimimalla (äänestäminen, protestit, kollektiivinen toiminta jne.). Lojaliteetti taas merkitsee sellaisia siteitä ja samaistumista, jotka rajoittavat haluamme lähteä tai protestoida.  Exit on markkinoiden perusmekanismi, Voice valtion ja kunnan ja lojaliteetti perheen sekä yhteisöjen.

Kilpailluilla markkinoilla yksilöt toimivat kuluttajina rahasuhteissa ja ilmaisevat tarpeitaan ostopäätöksin. Julkisissa palveluissa yksilöt toimivat poliittisina kansalaisina ja asiakkaina, joilla on oikeuksia ja yhteisiä etuja. Perheissä, yhteisöissä ja järjestöissä yksilöt toimivat kanssaihmisinä suorassa vuorovaikutuksessa keskenään. Välittäminen ja luottamus yleensä korostuvat tällaisissa suhteissa.

Ei ole vaikea nähdä SOTE -uudistuksen valinnanvapauden idean sisältöä ja tavoitetta. Raha seuraa potilasta eli kuluttajaa, joka tekee valintoja markkinoilla toimivien kolmenlaisten SOTE -keskusten välillä. Markkinayhteiskuntaa tässä ollaan aivan tietoisesti rakentamassa.

Lopuksi

Näyttää siltä, että SOTE -uudistus on viemässä Suomea kohti liberaalia hyvinvointimallia. Yhtäältä markkinayhteiskunta vahvistuu valinnanvapauden kautta ja toisaalta residuaalimalli vahvistuu palvelulaitosten kautta. Molemmat osaset ovat aivan olennaisia piirteitä liberaalissa hyvinvointimallissa.

Suunta on huono. Palvelujen käyttäjän kannalta katsottuna hyvinvointipalvelut eivät voi olla vain joko residuaalisia armopaloja tai markkinoilta hankittava tuotteita, vaan niiden olisi edelleenkin oltava kansalaisten autonomiaa ja vapautta rakentava sosiaalinen oikeus, kuten universalistiseen pohjoismaiseen hyvinvointimalliin on perinteisesti kuulunut.

SOTE- uudistusta tulisi suunnata kokonaan uusille urille. Perus- ja lähipalvelut tulisi jättää pääosin kuntien vastuulle, erityispalvelut maakuntien vastuulle. Julkisten palvelujen yhtiöittämispakosta tulisi luopua, eikä valtakunnallista tilaaja-tuottaja -mallia tulisi ottaa käyttöön. Järjestämisen ja tuottamisen erottamisesta tulisi luopua. Kunnissa tulisi kehittää lähidemokratiaa, muun muassa osallistuvaa budjetointia ja aluelautakuntia. Suuntana tulisi olla pohjoismaisen, universaalin hyvinvointimallin kehittäminen, ei sen purkaminen (ks. Heinonen 2015; Taimio 2015).  

Lähteet:

Airaksinen, Jenni & Haveri, Arto & Jäntti, Antti & Härkönen, Helena (2015) Miten kuntien rooli muuttuu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen siirtyessä maakunnalliselle vastuulle? www.pirkanmaa.fi/aluekehitys. Pirkanmaanliitto.

Esping-Andersen, Gösta (1990) Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge: Polity Press.

Grewe, Bent (2015) Welfare and the Welfare State. Present and Future. New York: Routledge.

Harisalo, Risto (2014) Yhteiskunnan muutos ja muuttaminen. Tampereen kauppakamari -lehti 5.

Heinonen, Jari (1990) Pienviljelijäprojektista sosiaalivaltioon. Tampere: Tampereen yliopisto.

Heinonen, Jari (1999) Hyvinvointimalli murroksessa. Aikamme sosiaalinen kysymys ja sen ratkaisuvaihtoehdot. Helsinki: TA – Tieto.

Heinonen, Jari (2001) Japanin hyvinvointimalli vaikeuksissa. Yhteiskuntapolitiikka 2/2001.

Heinonen, Jari (2015) Uuden hyvinvointimallin rakentaminen: Marxin näkökulmaa tarvitaan. Teoksessa Marxin Pääoman ajankohtaisuus. Helsinki. TA – Tieto.

Hirschman, Albert (1970) Exit, Voice and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations, and States. Cambridge: Harvard University Press.

Kuusi, Pekka (1961) 60 -luvun sosiaalipolitiikka. Porvoo: WSOY.

Taimio, Heikki (toim.) (2015) Hyvinvointivaltio 2010-luvulla – mitä kello on lyönyt? Helsinki: Palkansaajien tutkimuslaitos.

Uljas, Päivi (2005) Taistelu sosiaaliturvasta. Helsinki: Like.

Uljas, Päivi (2012) Hyvinvointivaltion läpimurto. Helsinki: Into Kustannus.

Jari Heinonen